A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida de acordo com o consenso de Montreal como “uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo estomacal causa sintomas e/ou complicações. Manifesta-se por um espectro de sintomas inespecíficos, incluindo pirose, regurgitação, disfagia, laringite, problemas dentários, asma de início adulto e/ou pneumonia por aspiração.
Modificação de estilo de vida e medicamentos são o tratamento de primeira linha para a DRGE. O tratamento cirúrgico é geralmente reservado para pacientes que apresentam sintomas persistentes ou desenvolvem complicações, apesar da terapia clínica inicial ideal. Além disso, pacientes que são incapazes de tolerar, não aderem ou não desejam tomar medicamentos por toda a vida também são candidatos à cirurgia.
O tratamento cirúrgico da DRGE concentra-se na restauração de um equivalente fisiológico ao esfíncter esofágico inferior normal (EIE). Os estudos manométricos correlacionam a DRGE com alterações no EIE como uma pressão média mais baixa, menor comprimento médio intra-abdominal e menor comprimento total do esfíncter. Cada um desses problemas pode ser corrigido por procedimentos cirúrgicos específicos.

Indicações de Operação

A cirurgia anti-refluxo é mais frequentemente realizada para controlar os sintomas gastrointestinais (pirose e regurgitação) mas também pode ser realizada para sintomas não gastrointestinais (tosse crônica, doença da laringe e asma) quando houver evidências objetivas sólidas para atribuir esses sintomas ao refluxo. Os sintomas gastrointestinais também são referidos como sintomas típicos e os sintomas não gastrointestinais como sintomas atípicos.

Indicações gastrointestinais

• Falha no tratamento clínico – É indicação mais frequente para cirurgia anti-refluxo, onde 10 a 40% dos pacientes continuam apresentando sintomas substanciais de “refluxo”, apesar da eliminação do componente ácido da DRGE. No entanto, os sintomas continuados apesar da supressão adequada de ácido com inibidores da bomba de prótons devem servir como um aviso de que os sintomas podem não ser devidos à exposição excessiva ao ácido esofágico, mas a outro diagnóstico, como hipersensibilidade ao refluxo, pirose funcional, uma doença maligna ou doença extra esofágica. Consequentemente, esses pacientes devem ser avaliados adequadamente antes da cirurgia anti-refluxo.
  
• Intolerância ao tratamento clínico – nestes casos, apesar do tratamento clínico bem-sucedido da DRGE, os pacientes podem experimentar complicações com a terapia com IBP, e pacientes jovens que não querem tomar medicamentos pelo resto da vida.
  
• Complicações da DRGE – esofagite grave (geralmente definida como Los Angeles classe C ou D) ou estenose péptica benigna.
  
• Refluxo esofágico – Pacientes com refluxo de alto volume podem apresentar sintomas gastrointestinais típicos (refluxo e pirose) ou sintomas atípicos não-gastrointestinais (tosse ou asma devido a aspiração, erosões dentárias). Esses pacientes geralmente falham na terapia com IBP devido ao refluxo persistente de conteúdos gástricos fracamente ácidos ou alcalinos através de um EIE incompetente.

Indicações não gastrointestinais

• Cerca da metade dos pacientes com DRGE relata sintomas respiratórios superiores, como tosse crônica, rouquidão, laringite, chiado no peito, asma, bronquite crônica, aspiração ou erosão dentária.
  
• Tosse crônica – Após uma investigação médica objetiva e minuciosa para documentar a exposição esofágica proximal, os pacientes com tosse crônica associada à DRGE podem ter uma excelente taxa de resolução e resultados de qualidade de vida com cirurgia anti-refluxo.

Avaliação Preoperativa

• Antes da cirurgia anti-refluxo, são necessários dados objetivos dos exames esofágicos para avaliar anatomicamente e fisiologicamente a presença e a gravidade da DRGE e determinar a indicação e a melhor abordagem operatória para cada paciente.
  
• Endoscopia digestiva alta – deve-se realizar endoscopia digestiva alta para avaliar a mucosa esofágica e gástrica quanto a sinais de malignidade antes de prosseguir com um procedimento anti-refluxo. Pacientes com achados endoscópicos de esofagite grave (grau C ou D) de Los Angeles, esôfago de Barrett ≥1 cm, comprovado por biópsia ou estenose péptica benigna podem renunciar ao teste de pH, pois esses critérios estabelecem o diagnóstico de DRGE patológica.
  
• Teste de pH esofágico (phmetria esofágica) – pode ser realizada em pacientes com sintomas leves (Los Angeles A ou B) ou sintomas atípicos (não gastrointestinais), a fim de documentar o refluxo proximal e/ou não ácido. A phmetria esofágica é o padrão ouro para o diagnóstico de DRGE patológica.
  
• Manometria esofágica – A manometria esofágica é a maneira mais confiável de avaliar a competência do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e o peristaltismo esofágico
  
• Rx contrastado de esôfago/estômago/duodeno (seriografia) – pode demonstrar comprimento esofágico, presença e tamanho da hérnia hiatal, presença de divertículo ou estenose esofágica e extensão do refluxo.

Escolha do Procedimento

• Não existe uma melhor operação para todos os pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Os procedimentos devem ser individualizados.
  
• Doença não complicada precoce – Para pacientes com comprimento e motilidade esofágica normal (ou seja, a maioria dos pacientes com doença precoce e não complicada), a operação de escolha é uma fundoplicatura laparoscópica de Nissen ou fundoplicatura parcial.
  
• Doença complicada – A fundoplicatura continua sendo o padrão de atendimento para pacientes com DRGE complicada por hérnia hiatal> 2 cm, esofagite erosiva grave (Los Angeles classe C ou D) e / ou esôfago de Barrett.
  
• Motilidade esofágica diminuída – Para pacientes com comprimento esofágico normal, mas com motilidade esofágica diminuída, deve ser realizada uma fundoplicatura parcial laparoscópica (Toupet), em vez de uma fundoplicatura completa (Nissen).
  
• Esôfago encurtado – Pacientes com esôfago encurtado devido a inflamação crônica ou anatomia alterada apresentam um desafio único. Se o esôfago intra-abdominal for <2 cm, apesar dos melhores esforços do cirurgião na mobilização esofágica, deve ser realizada uma gastroplastia de Collis (procedimento de alongamento do esôfago) combinada com uma fundoplicatura.
  
• Obesidade mórbida – Para pacientes obesos mórbidos, o bypass gástrico em Y de Roux é o procedimento bariátrico de escolha para o tratamento cirúrgico da DRGE.
  
• Procedimento transtorácico – Na prática cirúrgica contemporânea, os procedimentos anti-refluxo transtorácico raramente são usados, exceto em pacientes com doença pulmonar concomitante que requerem avaliação, extensa cirurgia abdominal prévia, obesidade grave ou esôfago reduzido.

Técnicas

• Fundoplicatura de Nissen (360 graus ou completa) – cirurgia na qual realiza-se um envoltório de fundo gástrico solto (liberação os vasos gástricos curtos) com cerca de 2 a 3 cm de comprimento, seguido de um reparo crural posterior.
  
• Fundoplicatura de Nissen-Rosetti – Uma modificação na cirurgia de Nissen, ao qual o envoltório de fundo gástrico de 360 graus realiza-se sem liberação dos vasos gástricos curtos (Rosetti-Nissen).
  
• Fundoplicações parciais – Um envoltório posterior parcial de 270 graus (Toupet) é usado em pacientes com anormalidades motoras graves. Um envoltório anterior parcial de 180 graus (Dor) também foi descrito

• Sintomas e tratamento pós-operatórios– Os sintomas típicos após a fundoplicatura incluem disfagia e distensão de gás, que ocorreram em 11 e 40% dos pacientes.
  Disfagia – maioria dos pacientes apresenta algum grau de disfagia pós-operatória após a fundoplicatura e requer um período de ingestão alimentar modificada, consistindo principalmente de líquidos por 2 a 12 semanas.A disfagia que persiste por mais de 12 semanas requer avaliação.
  Distensão abdominal – Os sintomas da síndrome de inchaço a gás (uma sensação de gás intestinal com a incapacidade de arrotar) podem ser desencadeados em um número significativo de pacientes após a fundoplicatura.

Morbididade e Mortalidade

A taxa de mortalidade cirúrgica relatada em 30 dias da fundoplicatura laparoscópica é inferior a 0,1 a 0,2 por cento. As complicações agudas mais comumente relatadas para as fundoplicaturas laparoscópicas são lesão gástrica ou esofágica, lesão esplênica ou esplenectomia, pneumotórax, sangramento, pneumonia, febre, infecções de feridas, inchaço e disfagia (1,1% de infecção, 0,9% de sangramento e 0,9% de perfuração esofágica). Complicações agudas graves são incomuns.

Eficácia a longo prazo

Os estudos observacionais de longo prazo da fundoplicatura laparoscópica realizados por operadores experientes geralmente relatam que 90 a 95% dos pacientes adultos estão satisfeitos com os resultados de sua cirurgia