A fosfatase alcalina é uma hidrolase que remove grupos fosfato de um grande número de moléculas diferentes, incluindo nucleotídeos, proteínas e alcalóides; como o próprio nome sugere, essa enzima é mais ativa em soluções alcalinas. A fosfatase alcalina é produzida por diversos órgãos e tecidos, como por exemplo ossos, fígado e placenta.
Está presente nos casos de colestase (obstrução biliar extra-hepática ou intra-hepática) quando geralmente está aumentada quatro vezes o limite superior normal. Elevações menores são inespecíficos e podem ser observados em muitos outros tipos de doenças hepáticas, como hepatite viral, doenças infiltrativas do fígado e hepatopatia congestiva.
Pacientes com este padrão devem ser submetidos a ultrassonografia de abdome para investigação da colestase, além de exames laboratoriais do fígado (GGT, AST, ALT, Bilirrubinas). Na avaliação ultrassonográfica, a presença de dilatação biliar sugere colestase extra-hepática, enquanto a ausência de dilatação biliar sugere colestase intra-hepática.
Uma FA sérica elevada com GGT normal deve levar em consideração a doenças ósseas. Uma FA óssea elevada é indicativa de alta rotatividade óssea, que pode ser causada por vários distúrbios, incluindo fraturas em cicatrização, osteomalácia, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, doença óssea de Paget, sarcoma osteogênico e metástases ósseas.
Se a elevação da fosfatase alcalina for isolada (confirmada sua origem hepática com GGT aumentado) e persiste com o tempo, doenças hepáticas colestáticas ou infiltrativas crônicas devem ser consideradas (obstrução parcial do ducto biliar, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária e doenças por medicamentos). As doenças infiltrativas incluem sarcoidose, outras doenças granulomatosas, amiloidose e, com menos frequência, câncer insuspeito que é metastático para o fígado.
A elevação aguda ou crônica da fosfatase alcalina em conjunto com outras anormalidades bioquímicas do fígado pode ser devida a causas extra-hepáticas ou causas intra-hepáticas.
1. Colestase extra-hepática
Embora uma dilatação da árvore biliar seja visível na ultrassonografia, raramente este exame identifica o local ou a causa da obstrução. O ducto biliar distal é uma área particularmente difícil de visualizar por ultrassonografia devido ao gás intestinal sobrejacente. As causas potenciais de colestase extra-hepática incluem:
- Coledocolitíase (a causa mais comum)
- Obstrução maligna (pâncreas, vesícula biliar, ampola, câncer do ducto biliar ou metástase em linfonodos peri-hilares
- Colangite esclerosante primária com estenose extra-hepática do ducto biliar
- Pancreatite crônica (incluindo pancreatite auto-imune) com restrição do ducto biliar distal
- Colangiopatia da AIDS
Se a ultrassonografia sugerir obstrução devido a uma pedra ou malignidade, ou se o início da colestase for agudo, uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) pode ser realizada para confirmar o diagnóstico e/ou terapêutica. Se a colestase é crônica ou a ultrassonografia mostrar dilatação biliar sem causa aparente ou em pacientes com alto risco de CPRE, deve-se obter um colangiografia por ressonância magnética. Em alguns casos selecionados, a ultrassonografia endoscópica pode ajudar a identificar de uma obstrução. Se os resultados do CPRE ou CPRM forem negativos para a doença do trato biliar, a biópsia hepática deve ser considerada.
2. Colestase intra-hepática
Existem inúmeras causas possíveis de colestase intra-hepática, incluindo toxicidade de medicamentos, cirrose biliar primária (CBP), colangite esclerosante primária, hepatite viral, colestase da gravidez, colestase pós-operatória benigna, doenças infiltrativas e em terapia de nutrição parenteral total. Em pacientes com colestase intra-hepática, devem ser verificados anticorpos antimitocondriais (AMA), anticorpos antinucleares e anticorpos anti-músculo muscular.
Se os testes acima forem negativos e a fosfatase alcalina for persistentemente mais de duas vezes o limite superior do normal por mais de seis meses, sugere-se realização de uma biópsia hepática.
Se a fosfatase alcalina é menos de duas vezes o limite superior do normal, todos os outros testes bioquímicos hepáticos são normais e o paciente é assintomático, suge-se observação
