Colecistite é a inflamação da vesícula biliar. A colecistite aguda ocorre predominantemente como uma complicação da colelitíase e com menos frequência, pode se desenvolver sem cálculos biliares (colecistite acalculosa).
Colecistite aguda – Colecistite aguda apresenta-se com dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar. Na maioria dos pacientes tem como etiologia os cálculos biliares, mas em 5 a 10% dos casos. não é encontrado cálculos, sendo considerada colecistite acalculosa ou alitiásica. A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitiase e geralmente se desenvolve em pacientes sintomáticos.
Colecistite crônica – Colecistite crônica é o termo usado para descrever a inflamação crônica da vesícula biliar observada na histopatologia. Está associada invariavelmente à presença de colelitiase e deve-se a irritação mecânica dos cálculos na parede vesicular ou ataques recorrentes de colecistite aguda, levando a fibrose e espessamento da vesícula biliar. No entanto, sua presença não se correlaciona com os sintomas, uma vez que pacientes com inflamação crônica extensa podem apresentar apenas sintomas mínimos.
PATOGÊNESE
A colecistite aguda calculosa ocorre principalmente devido a obstrução do ducto cístico, ocasionando a liberação de mediadores inflamatórios o que propaga ainda mais a inflamação. Pode ocorrer infecção da bile no sistema biliar o que provavelmente tem um papel no desenvolvimento da colecistite. As alterações histológicas da vesícula biliar na colecistite aguda podem variar de edema leve e inflamação aguda a necrose e gangrena. Ocasionalmente, a prolongada impactação de uma pedra no ducto cístico pode levar a uma vesícula biliar distendida, preenchida com líquido mucóide incolor, o que é conhecida com vesícula hidrópica. Explica-se o fato devido à ausência de entrada de bile na vesícula biliar e à absorção de toda a bilirrubina na vesícula biliar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes geralmente apresentam dor abdominal, mais comumente no quadrante superior direito ou epigástrio, constante, intensa e prolongada (superior a quatro a seis horas). A dor pode irradiar para o ombro direito ou para região dorsal. Os sintomas associados podem incluir febre, náusea, vômito e anorexia. Geralmente, há uma história de ingestão de alimentos gordurosos horas antes do início da dor.
Exame físico – Os pacientes apresentam-se com febre e taquicardia. O exame abdominal geralmente demonstra proteção voluntária e involuntária no hipocôndrio direito, e
freqüentemente terão um sinal positivo de Murphy positivo. Pacientes com complicações podem apresentar sinais de sepse (gangrena), peritonite generalizada (perfuração), crepitação abdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar).
Achados laboratoriais – As bilirrubinas e fosfatase alcalina estão normais ou discretamente aumentadas. Aumento importante é encontrado na colecistite aguda complicada e devem levantar preocupações sobre obstrução biliar e condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (um cálculo biliar impactado no ducto cístico distal, causando compressão extrínseca do ducto biliar comum). A leucocitose com desvio à esquerda é encontrada em vários graus associado a evolução da doença.
Diagnóstico por imagem
Ultrassonografia – demonstra a presença de cálculos na vesícula biliar associado ao espessamento da parede da vesícula biliar (superior a 4 a 5 mm) ou edema (sinal de parede dupla). Pode ocorrer “sinal de Murphy sonográfico ” que é semelhante ao sinal de Murphy gerado durante a palpação abdominal, exceto que a resposta positiva é observada durante a palpação com o transdutor de ultrassom.
A tomografia abdominal computadorizada (TAC) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) geralmente não são necessárias, mas podem ser realizadas em pacientes com suspeita de complicações ou para descartar diagnósticos alternativos. A CPRM pode ser utilizada para avaliar coledocolitíase, elevações das transaminases hepáticas, bilirrubina total ou evidência de dilatação do ducto biliar comum na ultrassonografia. A TAC pode ser realizada para descartar complicações de colecistite aguda em pacientes com sepse (gangrena), peritonite generalizada (perfuração), crepitação abdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar). No entanto, a TAC é frequentemente realizada na avaliação inicial de pacientes com dor abdominal para descartar outras etiologias. Os achados tomográficos da colecistite aguda incluem edema da parede da vesícula biliar líquido livre pericolecísticos. A sensibilidade da TAC abdominal para colecistite aguda é de 94%, mas sua especificidade é baixa (59%).
COMPLICAÇÕES
Colecistite gangrenosa – A colecistite gangrenosa é a complicação mais comum da colecistite (até 20% dos casos), principalmente em pacientes mais velhos, pacientes com diabetes ou que atrasam a busca por terapia
Perfuração – perfuração da vesícula biliar resulta em aproximadamente 10% dos casos e geralmente ocorre em pacientes com atraso no diagnóstico ou falha na resposta à terapia inicial. A perfuração ocorre frequentemente no fundo da vesícula biliar após o
desenvolvimento da gangrena. Menos comumente, há perfuração livre no peritônio, levando à peritonite generalizada e associada a uma alta mortalidade
Colecistite enfisematosa – é causada por infecção secundária da parede da vesícula biliar por organismos formadores de gás (como Clostridium welchii). Sintomas de crepitação na parede abdominal adjacente à vesícula biliar raramente pode ser detectada, mas se presente, é uma pista importante para o diagnóstico.
Fístula colecistoentérica – Resulta da perfuração da vesícula biliar diretamente no lúmen intestinal. A formação de fístula é mais frequentemente encontrada na colecistite crônica e raramente na colecistite aguda. A maioria das fístulas são colecistoduodenais.
Íleo biliar – A passagem de um cálculo biliar, geralmente maior que 2,5 cm, através de uma fístula colecistentérica pode levar ao desenvolvimento de obstrução intestinal mecânica, geralmente na parte mais estreita do íleo terminal, que fica a aproximadamente 20cm da válvula ileocecal
