A colangite esclerosante primária (CEP) é um distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por inflamação, fibrose e estenose de ductos médios e grandes na árvore biliar intra-hepática e / ou extra-hepática. mais propensos a ter uma história de doença inflamatória intestinal. É um distúrbio progressivo que leva a complicações de colestase e insuficiência hepática. A sobrevida mediana sem transplante de fígado após o diagnóstico é de 10 a 12 anos. A sobrevida é significativamente pior para pacientes sintomáticos no momento do diagnóstico. A maioria dos pacientes com CEP tem colite ulcerativa subjacente, que pode chegar a 90% para doença inflamatória intestinal (DII).

Manifestações Clínicas

Sintomas – Aproximadamente metade dos pacientes com CEP são assintomáticos no momento do diagnóstico, apesar de alguns já apresentarem doença avançada. Frequentemente detectado como parte da avaliação de testes hepáticos anormais em pacientes com doença inflamatória intestinal. Entre os pacientes que apresentam sintomas, fadiga e prurido são comuns. Pouco se sabe sobre a patogênese da fadiga; no entanto, pode se tornar bastante debilitante. O prurido é um sintoma comum do CEP que pode ser extremamente incapacitante, levando a escoriações graves e a uma diminuição da qualidade de vida. A patogênese do prurido na CEP, como em outros distúrbios que causam colestase, não é clara. Prurido intratável é uma indicação para transplante de fígado em pacientes com CEP. Febre, calafrios, suores noturnos e dor no quadrante superior direito também podem estar presentes. Os testes bioquímicos hepáticos podem piorar durante esses episódios, mas a icterícia persistente geralmente reflete doença avançada.

Exame físico – metade dos pacientes tem um exame físico normal no momento do diagnóstico. Anormalidades que podem ser detectadas no exame físico incluem icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia.

Exames laboratoriais – Os exames bioquímicos hepáticos geralmente demonstram um padrão colestático, predominando a elevação da fosfatase alcalina sérica na maioria dos pacientes. A fosfatase alcalina sérica e a bilirrubina podem flutuar substancialmente, possivelmente indicando bloqueio transitório dos ductos biliares restritos por lodo biliar ou pequenas pedras. As aminotransferases séricas são tipicamente inferiores a 300 UI/L. A concentração sérica de albumina é normal em pacientes com doença em estágio inicial, embora aqueles com doença inflamatória intestinal ativa possam ter hipoalbuminemia. Pode ocorrer hipergamaglobulinemia – 30%, níveis séricos aumentados de imunoglobulina M (IgM) – 40 a 50%, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares atípicos (P-ANCA) – 30 a 80% também. Anticorpos antimitocondriais, que são característicos da colangite biliar primária, geralmente estão ausentes na CEP. Os níveis de cobre hepático e urinário aumentam e a ceruloplasmina sérica é reduzida na maioria dos pacientes com CEP. No entanto, esses achados não são específicos, sendo comumente encontrados em pacientes com outras formas de doença hepática colestática crônica. O acúmulo de cobre piora à medida que a doença progride.

Achados radiográficos – Os achados ultrassonográficos incluem espessamento da parede do ducto biliar e dilatações focais do ducto biliar. A tomografia computadorizada pode revelar espessamento e inflamação dos ductos biliares, dilatações saculares do ducto intra-hepático, dilatação heterogênea do ducto biliar e/ou evidência de hipertensão portal. Os achados da colangiopancreatografia por ressonância magnética em pacientes com CEP incluem estenoses multifocais, curtas e anulares que se alternam com segmentos normais ou levemente dilatados, o que resulta em uma aparência de “contos do rosário”. 

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica geral – A colangite esclerosante primária (CEP) deve ser considerada em pacientes com um padrão colestático de anormalidades nos exames hepáticos (particularmente uma fosfatase alcalina elevada), especialmente naqueles com doença inflamatória intestinal subjacente. O diagnóstico é feito mostrando evidências colangiográficas de alterações características do ducto biliar (estenoses multifocais, dilatações segmentares) e excluindo causas secundárias de colangite esclerosante. Uma biópsia percutânea do fígado pode ser necessária para pacientes com suspeita de CEP de pequeno ducto.

Colangiografia – O diagnóstico de CEP é tipicamente estabelecido pela demonstração de estreitamento e dilatação multifocal característica dos ductos biliares intra-hepáticos e / ou extra-hepáticos na colangiografia. Um colangiograma pode ser obtido usando colangiopancreatografia por ressonância magnética, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou colangiografia trans-hepática percutânea.

CEP clássica: As estenoses biliares podem ser focais, com áreas intermediárias normais ou difusas, envolvendo segmentos longos. As restrições podem ocorrer em qualquer parte da árvore biliar. A vesícula biliar e o ducto cístico também podem estar envolvidos. CEP de ducto pequeno: A colangiografia é normal em uma pequena porcentagem de pacientes. Essa variante (às vezes chamada de “pericolangite”) é provavelmente uma forma de CEP envolvendo ductos biliares de pequeno calibre. Possui características bioquímicas e histológicas semelhantes às do CEP clássico. Parece ter um prognóstico significativamente melhor que o CEP clássico 

Biópsia hepática – pode apoiar o diagnóstico, mas raramente é realizada. Impotente para pacientes com suspeita de CEP de pequeno ducto ou se houver suspeita de outras condições, como síndrome de sobreposição com hepatite autoimune. O achado histológico mais específico na CEP é a obliteração fibrosa dos ductos biliares pequenos, com substituição concêntrica pelo tecido conjuntivo no padrão “casca de cebola” embora esse achado histológico seja observado em menos de 25% das biópsias hepáticas. Os achados histológicos envolvem inicialmente as tríades portais, mas se expandem para o parênquima hepático à medida que a doença progride. Como resultado, a biópsia hepática é útil para estadiar a doença e determinar o prognóstico.

Elastografia transitória – A elastografia transitória mede a rigidez do fígado e é uma técnica para avaliar de forma não invasiva a fibrose hepática. 

Diagnóstico Diferencial – A colangite esclerosante primária (CEP) precisa ser diferenciada das causas secundárias de colangite esclerosante. A Colangite associada a IgG4 é uma forma de colangite esclerosante responsiva a glicocorticóide que compartilha características clínicas e radiográficas com a CEP e pode ocorrer como parte das doenças relacionadas à imunoglobulina G4 (IgG4). A colangite associada à IgG4 é a manifestação extrapancreática mais frequente da pancreatite autoimune do tipo 1 (relacionada à IgG4), presente em mais de 70% desses pacientes. A IgG4 sérica deve ser medida em todos os pacientes recém-diagnosticados com CEP, uma vez que o tratamento da colangite associada à IgG4/pancreatite autoimune inclui glicocorticóides. A Síndrome de sobreposição da hepatite autoimune é normalmente observada em crianças e adultos jovens, caracterizada por achados clínicos, bioquímicos e histológicos da AIH (hepatite auto-imune) com a adição de achados colangiográficos da CEP.

Complicações

A destruição contínua dos ductos biliares na CEP leva a doença hepática terminal. Também podem desenvolver uma série de outras complicações, incluindo: deficiências vitamínicas lipossolúveis (A, D, E e K); doença óssea metabólica; estenoses biliares; colangite e colelitíase; colangiocarcinoma; câncer de vesícula biliar; carcinoma hepatocelular (em pacientes com cirrose); câncer de cólon (em pacientes com colite ulcerativa concomitante). A progressão da CEP desenvolve fibrose hepática progressiva e cirrose, podendo desenvolver complicações da cirrose, como varizes, ascites e encefalopatia hepática. Esteatorréia e deficiência de vitamina pode ser observada em pacientes com doença avançada, mas é rara no início da doença. Geralmente, acredita-se que seja devido à diminuição da secreção de ácidos biliares conjugados no intestino delgado. A deficiência de vitamina A foi relatada em até 82% dos pacientes com doença avançada, ocasionalmente acompanhada de cegueira noturna. A doença óssea metabólica, em particular a osteoporose, é uma complicação da CEP avançada, com evidências radiológicas e histológicas de osteopenia na coluna lombar, crista ilíaca e fêmur. Pode ocorrer estenoses biliares dominantes em até 60% dos pacientes, sendo considerada quando o diâmetro for ≤1,5mm no ducto biliar comum ou ≤1 mm nos ductos hepáticos. A coledocolitíase e a colelitíase devido ao colesterol e/ou pedras pigmentares podem estar presentes em até um terço dos pacientes. Os pacientes com CEP têm um risco aumentado de colangiocarcinoma, câncer de vesícula biliar e, em pacientes com cirrose, carcinoma hepatocelular.