A colecistectomia é a base do tratamento da colecistite aguda calculosa. Pacientes com risco cirúrgico alto, podem se beneficiar do tratamento não cirúrgico inicial com antibióticos e um procedimento de drenagem da vesícula biliar; aqueles cujo risco cirúrgico melhora após a resolução da inflamação aguda devem ser submetidos à cirurgia eletiva da vesícula biliar para evitar sintomas recorrentes. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento padrão-ouro para pacientes com colecistite aguda calculosa.
Controle da dor – O controle da dor em pacientes com colecistite aguda geralmente pode ser alcançado com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou opióides. A progressão da dor, apesar da analgesia adequada, indica progressão clínica da doença, o que pode exigir intervenções como cirurgia ou drenagem da vesícula biliar em pacientes com alto risco cirúrgico.
Antibióticos – A colecistite aguda é principalmente um processo inflamatório, mas a infecção secundária da vesícula biliar pode ocorrer como resultado da obstrução do ducto cístico e da estase biliar. Dessa forma, os antibióticos são comumente administrados profilaticamente para proteger contra sepse e infecção de feridas. Deve englobar os patógenos mais comuns da família Enterobacteriaceae, incluindo bastonetes gram-negativos e anaeróbios – Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella (11%) e Enterobacter (9%). A duração da antibioticoterapia é geralmente adaptada à situação clínica. Para pacientes submetidos à colecistectomia por colecistite não complicada, deve-se descontinuar os antibióticos no dia seguinte à colecistectomia.
INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA DE EMERGÊNCIA – é indicada em uma minoria de pacientes na presença de:
Colecistite aguda complicada – a colecistite aguda associada a gangrena / necrose da vesícula biliar, perfuração e colecistite enfisematosa pode ser fatal sem a realização de colecistectomia de emergência.
Progressão da doença – Sintomas e sinais progressivos, como febre alta, instabilidade hemodinâmica ou dor intratável, apesar dos melhores cuidados de suporte (incluindo antibióticos e drenagem da vesícula biliar) indicam progressão da doença, que é um sinal de gangrena da vesícula biliar e uma indicação de colecistectomia de emergência para prevenir complicações adicionais (por exemplo, perfuração da vesícula biliar) ou sepse.
INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA DE URGÊNCIA – Em geral, aqueles com colecistite aguda calculosa que são pacientes de baixo risco (ASA I ou II) devem ser submetidos a colecistectomia precoce, enquanto aqueles que são pacientes de alto risco (ASA III, IV ou V) devem evitar a colecistectomia precoce, a menos que sua doença progrida ou falha em responder à terapia não operatória
Pacientes de baixo risco – ASA I ou II internados no hospital com colecistite aguda calculosa, mas sem indicação de colecistectomia de emergência, recomenda-se a colecistectomia durante a hospitalização inicial. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível durante a hospitalização e de preferência dentro de 72 horas do início dos sintomas, ou o adiamento da cirurgia por um período de tempo (por exemplo, 45 dias) para permitir que a inflamação diminua.
Pacientes de alto risco – ASA III, IV ou V internados no hospital com colecistite aguda calculosa, mas sem indicação de colecistectomia de emergência, sugere-se o tratamento inicial não cirúrgico em vez de colecistectomia imediata. Nesses pacientes, o risco potencial de colecistectomia provavelmente supera seus benefícios. O manejo não operatório consiste em antibióticos para todos os pacientes e drenagem da vesícula biliar em alguns pacientes.
Drenagem da vesícula biliar – Alguma forma de drenagem da vesícula biliar pode ser necessária como o tratamento inicial, em conjunto com antibióticos, para pacientes que estão em alto risco cirúrgico como sendo séptico ou em estado crítico.
Tratamento endoscópico/drenagem – A drenagem endoscópica da vesícula biliar pode ser realizada em pacientes com colecistite aguda nos quais as abordagens percutâneas são contra-indicadas ou não são anatomicamente viáveis. Duas técnicas diferentes, drenagem transpapilar ou drenagem transmural, estão disponíveis, dependendo da experiência local.
Cinco a 15% dos pacientes que apresentam colecistite aguda calculosa tem associação com coledocolitiase. Portanto, os pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais e de imagem pré-operatórios padrão e / ou colangiografia intra-operatória, e para aqueles diagnosticados com cálculos do ducto biliar comum devem ser tratados de acordo com a exploração endoscópica ou cirúrgica do ducto comum.
MORBIDEZ E MORTALIDADE
A mortalidade geral de um único episódio de colecistite aguda é de aproximadamente 3%. No entanto, o risco em um determinado paciente depende da saúde e do risco cirúrgico do paciente. A mortalidade é inferior a 1% em pacientes jovens e saudáveis, mas se aproxima de 10% em pacientes de alto risco ou naqueles com complicações.
