As aminotransferases são enzimas presentes no interior dos hepatócitos (células do fígado). No cenário de dano hepático, a alanina aminotransferase (ALT) e o aspartato aminotransferase (AST) são liberadas dos hepatócitos, levando ao aumento dos níveis séricos. A AST está presente no fígado e em outros órgãos, incluindo músculo cardíaco, músculo esquelético, rim e cérebro. A ALT está presente principalmente no fígado e, portanto, é um marcador mais específico de lesão celular hepatocelular.
1.AMINOTRANSFERASES MARCADAMENTE ELEVADAS
Insuficiência hepática aguda – A insuficiência hepática aguda é caracterizada por lesão hepatocelular aguda com testes hepáticos tipicamente mais de 10 vezes o limite superior da normal, encefalopatia hepática e um tempo prolongado de protrombina.
Elevação acentuada sem insuficiência hepática – Pacientes com elevações acentuadas ou graves nos níveis de aminotransferase (aproximadamente 15 vezes o limite superior do normal ou mais alto) geralmente apresentam hepatite aguda, embora em alguns casos possa haver doença hepática crônica subjacente (por exemplo, doença de Wilson ou uma exacerbação aguda do vírus da hepatite B). Elevações maciças de aminotransferases (> 5.000 U / L) são geralmente causadas por hepatite isquêmica ou induzida por drogas. Outras causas de elevações maciças na AST incluem rabdomiólise e insolação.
Elevações importantes nos níveis séricos de aminotransferases podem ser observadas:
- toxicidade por medicamamentos (acetaminofeno/paracetamol)
- hepatite viral aguda (hepatite A, B, C, D, E)
- outros vírus (herpes simplex, varicela zoster, Epstein-Barr, citomegalovírus
- exacerbação aguda de hepatite viral crônica (hepatite B)
- hepatite alcoólica
- hepatite autoimune
- doença de Wilson
- hepatite isquêmica
- síndrome de Budd-Chiari
- síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas baixas)
- infiltração maligna (geralmente câncer de mama, câncer de pequenas células, linfoma, melanoma ou mieloma)
- hepatectomia parcial
- sepse
Deve-se realizar os seguintes exames laboratoriais com alterações importantes na AST/ALT:
- sorologias agudas para hepatite viral (anti-HAV, HBsAg, anti-HBc, anti-HBsAg, anti-HCV)
- em alguns casos e com base na história do paciente e nos fatores de risco (anticorpos anti-vírus do herpes simplex, anticorpos anti-varicela zoster, anticorpos anti-CMV, antígeno CMV e, para o vírus Epstein-Barr, anticorpo heterofilo)
- teste de gravidez sérica em mulheres com potencial para engravidar que ainda não sabem que estão grávidas
- marcadores auto-imunes (anticorpos antinucleares, anticorpos-anti-músculo-liso, anticorpos microssômicos anti-fígado / rim tipo 1, IgG)
- ultrassonografia abdominal com Doppler para procurar evidências de oclusão vascular (por exemplo, síndrome de Budd-Chiari)
- nível de ceruloplasmina e quantificação urinária de cobre em pacientes com suspeita de doença de Wilson
- creatinina quinase ou aldolase sérica em pacientes com fatores de risco ou sintomas de distúrbios musculares.
A biópsia hepática está indicada com exames não conclusivos, mantendo-se a elevação aguda das aminotransferases séricas e com sinais do paciente estar desenvolvendo insuficiência hepática aguda.
1.2 ELEVAÇÃO LEVE A MODERADA DAS AMINOTRANSFERASES
Elevações leves a moderadas das aminotransferases séricas (menos de 10-15 vezes o limite superior do normal) são frequentemente observadas com doença hepática crônica, embora elevações transitórias também possam ser observadas em pacientes com insuficiência hepática leve (por exemplo, ingestão de doses não tóxicas de acetaminofeno).
Diagnóstico diferencial de aminotransferases séricas discretamente e moderadamente elevadas (<15 vezes o limite superior do normal)
| Doença hepática | ||
| ALT predominante (AST / ALT <1) | AST predominante (AST / ALT ≥1) | |
| Lesão hepática induzida por drogasHepatite viral crônica (HBV, HCV)Dano hepatocelular ocupacional relacionado a toxinasHepatite autoimuneNAFLDDistúrbios genéticos (Doença de Wilson, Hemocromatose, Deficiência de alfa-1 antitripsina)Hepatopatia congestivaInfiltração maligna do fígado | Hepatite alcoólicaCirrose por hepatite viral ou DHGNADoença de Wilson | Lesão muscular (exercício extenuante, miopatia)Insuficiência adrenalInfarto do miocárdio, insuficiência cardíacaDoença celíacaDoença da tireóide |
Avaliação da elevação crônica leve isolada das aminotransferases séricas
| Etapa 1: avaliação inicial • Reveja possíveis links para medicamentos, fitoterápicos ou drogas recreativas • Triagem para abuso de álcool (história, instrumentos de triagem, razão AST / ALT> 2: 1) • Obter sorologia para hepatite B e C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV) •Triagem para hemocromatose (Fe / TIBC> 45 por cento): Ferro sérico e capacidade total de ligação de ferro (TIBC) com cálculo da saturação de transferrina (ferro sérico / TIBC). Uma saturação de transferrina superior a 45% garante a obtenção de ferritina sérica. A ferritina é menos útil como teste inicial porque é um reagente de fase aguda e, portanto, menos específica que a saturação da transferrina. Uma concentração sérica de ferritina superior a 400 ng / mL (900 pmol / L) em homens e 300 ng / mL (675 pmol / L) em mulheres também apóia (mas não confirma) o diagnóstico de hemocromatose; • Avalie se há gordura no fígado (AST / ALT geralmente <1, realizar ultra-sonografia) |
| Etapa 2: avaliação de segunda linha (se a avaliação inicial não revelar) • Considere hepatite auto-imune (anticorpos antinucleares, anticorpos anti-músculo liso e anticorpos microssômicos anti-fígado / rim, IgG) • Obter testes de função tireoidiana (TSH, T4 livre e T3) • Considere a doença celíaca (especialmente em pacientes com histórico de diarréia ou deficiência inexplicável de ferro: anticorpos séricos anti-transglutaminase anti-IgA) |
| Etapa 3: Avaliação por causas incomuns (se a avaliação de segunda linha não revelar) • Considere a doença de Wilson, especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade (verifique a ceruloplasmina sérica, avalie os anéis de Kayser-Fleischer) • Considere a deficiência de alfa-1 antitripsina, especialmente em pacientes com história de enfisema desproporcional à idade ou história de tabagismo (obtenha nível de alfa-1 antitripsina) • Considere insuficiência adrenal (cortisol sérico e ACTH às 8 horas da manhã, teste de alta dose de estimulação com ACTH) • Excluir distúrbios musculares (obter creatina quinase ou aldolase) |
| Etapa 4: obtenha uma biópsia hepática ou observe (se nenhuma fonte for identificada após as etapas 1 a 3) • Observe se ALT e AST são duas vezes mais elevados • Caso contrário, considere uma biópsia hepática |
Uma biópsia hepática é frequentemente considerada em pacientes nos quais todos os testes acima foram pouco reveladores. No entanto, em algumas situações, o melhor curso pode ser a observação expectante. Nesses pacientes, sugere-se o acompanhamento com testes bioquímicos e funcionais do fígado a cada seis meses.
Para pacientes com elevações nos testes hepáticos inferiores a cinco vezes o limite superior do normal, sugere-se verificação nos testes hepáticos em três a seis meses, que permanecendo elevados, realizar a avaliação acima proposta.
