O termo gastrite atrófica metaplásica (crônica), também chamada atrofia gástrica, é usado para descrever uma forma de gastrite crônica que, além da inflamação, está associada ao afinamento da mucosa, à perda de células especializadas nas glândulas gástricas e a alterações na tipos de células epiteliais (ou seja, metaplasia). A gastrite atrófica metaplásica (crônica) inclui dois subtipos principais: gastrite atrófica metaplásica autoimune e ambiental.

Gastrite atrófica metaplásica autoimune:

Resulta na substituição da mucosa oxíntica normal no corpo gástrico pela mucosa atrófica e metaplásica, levando a uma gastrite atrófica predominante no corpo, ácido ou pepsina reduzida ou ausente, diminuição na produção ou perda de fator intrínseco, que pode progredir para uma forma grave de anemia por deficiência de vitamina B12, conhecida como anemia perniciosa.

Este tipo de gastrite está associado à destruição mediada por células T da mucosa oxíntica e à produção de autoanticorpos direcionados contra antígenos das células parietais e do fator intrínseco. A inflamação crônica, a atrofia glandular e a metaplasia epitelial estão associadas a anticorpos séricos elevados contra antígenos das células parietais e ao fator intrínseco, refletindo sua origem autoimune. Os níveis séricos de pepsinogênio I, produzidos na mucosa oxíntica, diminuem também, assim como a secreção gástrica de pepsinogênio. Há evidências de que H. pylori pode servir como desencadeador desta gastrite crônica auto-imune, no entanto, pacientes com gastrite crônica atrófica são menos propensos a serem infectados por H. pylori provavelmente devido ao epitélio intestinal metaplásico se tornar inadequado para a colonização por H. pylori e também que a hipocloridria associada incentiva o crescimento excessivo do estômago por outras espécies bacterianas.

A gastrite crônica por H. pylori e a gastrite crônica metaplasica autoimune compartilham algumas características clínicas e patológicas. Ambas doenças podem estar associadas a uma forma atrófica de gastrite corporal e hipocloridria. Além disso, alguns pacientes com infecção por H. pylori têm autoanticorpos de células parietais circulantes.

Os pacientes podem ser assintomáticos, mas a maioria apresenta dispepsia com sofrimento pós-prandial. Podem apresentar sintomas relacionados a má absorção de vitamina B12 (fadiga, irritabilidade, declínio cognitivo, glossite, parestesias simétricas ou problemas de dormência e marcha).

As características laboratoriais podem apresentar:

• Gastrina sérica elevada em jejum – A hipergastrinemia resulta da não inibição da secreção da gastrina como conseqüência da atrofia das células parietais (hipocloridria / acloridria).

• Diminuição da proporção sérica de pepsinogênio I / II – A atrofia das células principais zimogênicas na mucosa oxíntica resulta em uma redução nos níveis séricos de pepsinogênio I, mas não dos níveis séricos de pepsinogênio II.

• Anemia por deficiência de ferro – A anemia por deficiência de ferro que pode preceder o início da AF por vários anos. O ácido gástrico melhora a solubilidade e a absorção intestinal de ferro (converte a forma férrica na forma ferrosa que é mais absorvível). O ácido gástrico também contribui para a digestão péptica de proteínas da dieta ligadas ao ferro.

• Baixo nível sérico de vitamina B12 – diminuição da liberação de vitamina B12 ligada às proteínas da dieta associado a absorção diminuída devido aos anticorpos anti fator intrínseco. A deficiência de vitamina B12 pode causar anemia com macrocitose, ácido metilmalônico elevado, pancitopenia e neutrófilos hipersegmentados.

Aumento do risco para o desenvolvimento de tumores neuroendócrinos e adenocarcinomas gástricos. A hipocloridria ou acloridria associada à gastrite crônica induz

hiperplasia das células G antrais / pilóricas e consequente hipergastrinemia. A gastrina exerce um efeito trófico nas células endócrinas (enterocromafins – ECL) na mucosa do corpo metaplásico e atrófico, que aumentam em número e podem dar origem a nódulos hiperplásicos dentro e ao redor das glândulas. Estes tumores neuroendócrinos aparecem grosseiramente como múltiplos nódulos ou pólipos mucosos pequenos (<1 cm). Neste contexto, a antrectomia, com perda resultante da massa de células G e normalização das concentrações plasmáticas de gastrina, pode levar à reversão da hiperplasia endócrina e tamanho reduzido do tumor. O adenocarcinoma gástrico se desenvolve nestes pacientes por etapas intermediárias de metaplasia intestinal (como primário) evoluindo para displasia e posteriormente para neoplasia.

Gastrite atrófica metaplásica ambiental:

Pode ter relação aos efeitos adversos de fatores ambientais, como infecção por H. pylori e talvez constituintes da dieta e hábitos de vida (tabagismo, consumo de álcool e refluxo biliar crônico). Ocorre uma forte associação entre a gastrite crônica metaplásica ambiental e o câncer gástrico do tipo intestinal, 10 a 15 vezes maior. A infecção crônica por H. pylori pode progredir através de estágios de gastrite crônica superficial, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia e câncer.

Quanto a características clínicas e laboratoriais, podem ser assintomáticos, mas a maioria apresenta dispepsia. Ao contrário da gastrite auto-imune, os níveis séricos de gastrina em jejum não são marcadamente elevados. Tem ausência de autoanticorpos de células parietais e fatores intrínsecos e AF.

Para o diagnóstico deve se ter uma avaliação histológica de biópsias gástricas que demonstram atrofia da mucosa gástrica com a perda de células glandulares e sua substituição pelo epitélio metaplásico.

Sob o enfoque das características histopatológicas, a gastrite atrófica metaplásica (crônica) pode ser dividida em:

Metaplasia pseudopilórica – substituição de células parietais e principais na mucosa oxíntica por células secretoras de muco epitelial do tipo normalmente encontrado na mucosa antral (pilórica).

Metaplasia intestinal – é definida pela substituição do epitélio superficial, foveolar e glandular na mucosa oxíntica ou antral (ou ambas) pelo epitélio intestinal, que é facilmente reconhecido pela presença de células caliciformes. Pode ser dividido em três subtipos.

● tipo I, ou completo: epitélio do intestino delgado totalmente formado, incluindo enterócitos absorventes eosinofílicos com borda em escova definida, células caliciformes e células Paneth. As células caliciformes contêm predominantemente sialomucinas.

● tipo II, ou incompleto: semelhante ao epitélio do cólon, sem borda em escova definida, e consiste em células caliciformes contendo várias gotículas irregulares de mucina de tamanhos variados, intercaladas entre as células da mucina do tipo gástrico. As células caliciformes contêm predominantemente sialomucinas.

● tipo III – incompleto: células caliciformes intercaladas são semelhantes ao epitélio do cólon e contêm predominantemente sulfomucinas, em vez de sialomucinas.

O risco de câncer gástrico parece ser maior em pacientes com metaplasia intestinal extensa envolvendo a menor curvatura da cárdia ao piloro ou em todo o estômago em comparação com pacientes com metaplasia focal mais predominante ou antral.

Determinando o subtipo – Características histológicas

• Gastrite atrófica metaplásica autoimune – metaplasia, atrofia glandular e inflamação estão confinadas ao corpo e fundo gástrico. Nos estágios iniciais, denominada gastrite auto-imune ativa, a mucosa oxíntica é infiltrada e destruída por linfócitos e células plasmáticas. A destruição desigual de células especializadas (isto é, células parietais e principais) dentro das glândulas oxínticas leva a formação de ilhas preservadas de mucosa oxíntica, denominado de pseudopolipose. Dessa forma as características observadas nas biópsias da mucosa oxíntica incluem pelo menos dois dos seguintes:
  • Inflamação crônica profunda / de espessura total
  • Destruição da glândula oxíntica
  • Eosinófilos proeminentes
  • Metaplasia intestinal / pseudopilórica / pancreática
  • Pseudo-hipertrofia de células parietais

Nos estágios avançados ou terminal, a endoscopia ou radiografia por contraste pode demonstrar ausência das rugas gástricas no corpo e no fundo gástrico. Além disso, os vasos sanguíneos submucosos podem ser visíveis endoscopicamente através da mucosa fina, atrófica e sobrejacente. Atrofia e metaplasia geralmente estão ausentes no antro na AMAG.

No estágio final da AMAG, as glândulas metaplásicas substituem completamente ou quase completamente as glândulas oxínticas. Em casos extremos, a mucosa se torna viliforme, assemelhando-se muito ao intestino delgado normal.

• Gastrite atrófica metaplásica ambiental – múltiplas áreas de atrofia, metaplasia e inflamação distribuídas de forma focalizada. Como regra, essas alterações estão mais concentradas no antro, mas a localização pode variar dependendo do estágio da doença.

A progressão do estágio inicial para o avançado é freqüentemente refletida pela migração proximal da zona de transição onde a mucosa oxíntica (ou seja, mucosa do corpo e do fundo adjacente) é progressivamente substituída pela mucosa metaplásica intestinal e pseudopilórica.

Recomenda-se o teste sorológico para anticorpos anti-fator intrínseco, anti células parietais e níveis de gastrina em jejum como complemento ao diagnóstico histológico. Níveis baixos de pepsinogênio I no soro ou / e uma proporção baixa de pepsinogênio I / II é um teste não invasivo para detectar pacientes com estágios avançados de gastrite atrófica metaplásica.

A vigilância endoscópica em pacientes com gastrite atrófica metaplásica (crônica) é controversa e não foi uniformemente recomendada. As recomendações para vigilância endoscópica em pacientes com gastrite atrófica metaplásica (crônica) são baseadas na gravidade da atrofia, extensão da metaplasia intestinal e fatores de risco para câncer gástrico (por exemplo, histórico familiar de câncer gástrico).

• Em pacientes com estágios avançados de gastrite atrófica (alterações atróficas graves ou metaplasia intestinal no antro e no corpo) sem histórico familiar de câncer gástrico, sugerimos endoscopia vigilância a cada três anos.

• Pacientes com estágios avançados de gastrite atrófica e com histórico familiar de câncer gástrico podem se beneficiar de um acompanhamento mais intensivo (cada um ou dois anos após o diagnóstico).

• Para pacientes com atrofia leve a moderada restrita ao antro, a vigilância não é recomendada, pois faltam evidências para apoiá-la.

• Pacientes com anemia perniciosa / gastrite atrófica metaplásica autoimune – deve ser realizada uma endoscopia digestiva alta com intuito de identificar lesões prevalentes (tumores carcinóides e câncer gástrico) com acompanhamento endoscópico a cada três a cinco anos.

Não existe tratamento específico para gastrite atrófica metaplásica (crônica). O agente infrator (por exemplo, H. pylori ), se identificado, deve ser eliminado o mais cedo possível. A erradicação do H. pylori pode levar à regressão parcial da gastrite atrófica.