A colangite esclerosante primária (CEP) é um distúrbio progressivo crônico de etiologia desconhecida, caracterizado por inflamação, fibrose e estenose de ductos de tamanho médio e grande na árvore biliar intra-hepática e extra-hepática. A grande maioria dos pacientes afetados tem colite ulcerativa subjacente; a incidência pode chegar a 90% quando biópsias retais e sigmóides são obtidas rotineiramente.
A CEP está associada a inúmeras complicações, incluindo colestase (com problemas associados), formação de estenose dominante, colelitíase e colangite, colangiocarcinoma e câncer de cólon (em pacientes com colite ulcerativa concomitante). Além disso, o PSC pode seguir um curso progressivo, resultando em hipertensão portal e insuficiência hepática.
Existem dois objetivos principais de tratamento na CEP: retardo e reversão do processo da doença e manejo da doença progressiva e suas complicações.
Terapia Com Medicamentos
Ácido ursodeoxicólico – UDCA, um ácido biliar hidrofílico, é o mais extensivamente estudado de todos os tratamentos médicos para CEP. Pensa-se que o UDCA, em uma dose de até 15 mg / kg por dia, exerça seus efeitos em condições colestáticas via proteção de colangiócitos contra ácidos biliares hidrofóbicos citotóxicos, estimulação da secreção hepatobiliar, proteção de hepatócitos contra apoptose induzida por ácido biliar e indução de antioxidantes. O UDCA, em uma dose de até 15 mg / kg / dia, demonstrou alguma eficácia na melhoria de anormalidades bioquímicas e na estabilização da inflamação hepática, mas não resultou em benefício da sobrevivência ou atraso na necessidade de transplante de fígado. Mesmo nesta dose, não houve benefício do UDCA em relação ao desenvolvimento de prurido, fadiga ou colangiocarcinoma. Após seis meses de tratamento, se a fosfatase alcalina normalizar ou diminuir em pelo menos 40%, ou se o paciente apresentar melhora sintomática, o UDCA poderá ser continuado, caso contrário, a possibilidade de interrupção do tratamento deve ser analisada.
Antibióticos – sugere-se fornecer antibióticos a longo prazo para pacientes com colangite recorrente, apesar da tentativa de tratamento de estenoses dominantes. A vancomicina oral melhorou os testes e sintomas bioquímicos hepáticos, particularmente naqueles sem cirrose.
Terapia Endoscópica
Um subconjunto de pacientes com colangite esclerosante primária (CEP) apresenta estenose biliar extra-hepática dominante, potencialmente passível de tratamento endoscópico. Nestes pacientes com estenose dominante é realizado a terapia endoscópica para dilatar e / ou stent na estenose se o paciente tiver prurido e / ou colangite. As estenoses dominantes também devem ser avaliadas quanto à possível malignidade durante a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) com escovação para citologia, biópsias e hibridização in situ por fluorescência.
Terapia Cirúrgica
As opções cirúrgicas para a colangite esclerosante primária (CEP) incluem procedimentos reconstrutivos biliares, proctocolectomia (em pacientes com colite ulcerativa) e transplante de fígado.
Reconstrução biliar – drenagem biliar-entérica, com ou sem inserção intra-operatória de stent, apresentam bons resultados (livres de icterícia e colangite) por vários anos após o procedimento. No entanto, pode haver morbimortalidade significativa, principalmente em pacientes com cirrose. Além disso, a cirurgia apresenta um risco de infecção pós-operatória e aumenta as cicatrizes na porta hepática, potencialmente complicando o futuro transplante de fígado. O que deve ser postulado, pois foi constatado que o transplante de fígado é superior aos procedimentos cirúrgicos biliares.
Transplante de fígado – é o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática avançada devido à CEP, quando os apresentam um escore de MELD superior a ≥15. Os resultados do transplante de fígado na CEP se comparam favoravelmente aos transplantes de outras indicações, com taxas de sobrevida em cinco anos de até 85%. A expectativa média de vida de pacientes com CEP é estimada em 15 a 20 anos após o diagnóstico sem transplante de fígado. Os fatores de risco para CEP recorrente incluem DII com cólon intacto, tempo isquêmico prolongado, rejeição celular aguda, infecção por citomegalovírus e correspondência cruzada linfocitotóxica. A frequência de recorrência após o transplante de fígado fica em 14 a 20% dos pacientes.
Existem circunstâncias especiais nas quais o transplante de fígado pode ser indicado, apesar de um escore MELD de baixa prioridade. Estes podem incluir: colangite recorrente ou refratária, prurido intratável, colangiocarcinoma periférico ou hilar <3 cm de diâmetro.
Recomendações
Existem dois objetivos principais de tratamento na colangite esclerosante primária (CEP): retardamento e reversão do processo da doença e manejo da doença progressiva e suas complicações. Uma variedade de agentes imunossupressores e anti-inflamatórios foi estudada, mas nenhum demonstrou um benefício consistente na sobrevida global ou sem transplante. Assim, um papel para qualquer terapia médica não está comprovado.
Em pacientes que já estão tomando UDCA, sugere-se interromper o UDCA, mas restabelecê-lo em doses padrão (13 a 15 mg / kg por dia em doses divididas) se eles desenvolverem piora do prurido ou icterícia (grau 2C). No entanto, dada a incerteza em relação aos seus benefícios, uma abordagem alternativa é iniciar (ou continuar) o UDCA em pacientes que desejam tomá-lo, apesar dos benefícios incertos. Após seis meses, se a fosfatase alcalina normalizar ou diminuir em pelo menos 40%, ou se o paciente apresentar melhora sintomática, o UDCA poderá ser continuado. Caso contrário, deve ser interrompido.
Sugere-se que os pacientes com estenose dominante e prurido e / ou colangite sejam submetidos a terapia endoscópica para dilatar e / ou stent a estenose, desde que o paciente tenha acesso a um centro com considerável experiência em endoscopia biliar terapêutica (grau 2C). Um importante benefício clínico potencial é o alívio da icterícia e do prurido, embora um benefício na progressão da doença não tenha sido claramente estabelecido.
Devido a alta incidência de colangiocarcinoma e câncer de vesícula biliar, sugerimos a triagem de pacientes adultos (≥ 20 anos) com CEP de ducto grande para cânceres hepatobiliares (grau 2C). A triagem consiste em ultrassom, TC abdominal ou ressonância magnética com CPRM, com ou sem medição da CA 19-9 sérica a cada 6 a 12 meses. Outros exames de rastreamento incluem o exame de densidade óssea no diagnóstico e a cada dois a três anos a partir de então. Além da triagem para carcinoma da vesícula biliar e colangiocarcinoma, os pacientes também devem ser submetidos à triagem do câncer colorretal e, se houver cirrose, carcinoma hepatocelular.
O transplante de fígado é agora o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática avançada secundária à CEP.
